MODELLO A
Spett.le         Commissario Straordinario di Governo
			              ex art. 1, comma 154, L. 145/2018
     			c/o Autorità di Bacino Distrettuale 
  			dell’Appennino Meridionale
	                                                                                                      Viale Lincoln - Fabbricato A4 (ex area Saint Gobain)
	                        81100 Caserta (CE) 

Oggetto: Avviso di indagine di mercato per l’individuazione di operatori economici da invitare alla procedura ex art.36, comma 2, lettera b) del D.Lgs.50/2016 per l’affidamento del contratto di servizi relativo alla “Campagna di indagini diagnostiche sui materiali delle opere accessorie, da eseguirsi presso le dighe del Pertusillo (PZ), di Conza (AV) e Saetta (PZ)” 
                		
Il sottoscritto:  (nome) …………………………………………. (cognome) ……………………………………………..,
nato/a a …………………………….. il …………….……..…., residente a  ………….…………………..………………
Stato …………………………………………………. Via …………………………………………………..……………
in qualità di legale rappresentante, dell’operatore economico ………………………………………………..……………
                                                                                                             (denominazione esatta)
con sede legale in Via/P.zza …………………………………n°… CAP …………. Comune ………………...………….
(prov……..) codice fiscale n. …………………………….. Partita IVA n. …………..…………….. 
manifesta il proprio interesse a partecipare alla procedura per l’affidamento del servizio in oggetto come (barrare il caso ricorrente):
□ 	Impresa singola
□ 	Mandataria RTI
□ 	Consorzio art. 45 c. 2 lett. b) e c) del D. Lgs. 50/2016
□ 	Consorzio art. 45 c. 2 lett. d) ed e) del D. Lgs. 50/2016

ed, allo scopo, sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n°445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 della normativa suddetta

DICHIARA
□ 	di possedere i requisiti soggettivi e di ordine generale di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
□ 	di possedere i requisiti di idoneità professionale e capacità tecnica e professionale di cui al punto 2 dell’Avviso.
AVVERTENZA: i requisiti sono obbligatori. Le caselle non barrate verranno considerate come dichiarazioni non effettuate.

Dichiara, altresì:
•	di essere a conoscenza che l’avviso pubblicato dal Commissario Straordinario di Governo ex art. 1, comma 154, L. 145/2018 non costituisce invito a partecipare a procedure di affidamento e non vincola in alcun modo l’Amministrazione;
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti richiesti per eventuali procedure di affidamento che, invece, dovranno essere dichiarati dall’operatore economico e verificati nei modi di Legge in occasione di eventuale procedura di affidamento.

Alla presente si allega:
•	curriculum aziendale dell’operatore economico;
•	copia di un valido documento di identità del legale rappresentante.
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679).

Luogo e data: …………………………………
			FIRMA
								       (leggibile per esteso)
			
			……………………………………………………

Per ogni eventuale comunicazione relativa alla successiva procedura di gara, si indicano i seguenti contatti: Tel._______________________(facoltativo) / Fax ______________________________ (facoltativo)
e-mail ______________________________________________________(obbligatorio)
indirizzo PEC ________________________________________________(obbligatorio)
Via/P.zza______________________________________________n°_____________
CAP _____________ Comune ___________________________________(prov. ____) (obbligatorio)